宁县人民政府

为深入贯彻落实省市关于深化医疗保障改革的安排部署，进一步推动全县医疗保障事业高质量发展，根据《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》《庆阳市“十四五”医疗保障事业发展规划》和《宁县深化医疗保障制度改革实施方案》精神，结合我县实际，制定本规划。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，按照省市和县委关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心，以深化医保制度改革为主线，以体制机制创新为动力，深入推进健康宁县建设，加快建设覆盖全民、城乡统筹、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。

1. 坚持党的领导，统一保障。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善符合县情的医疗保障制度。坚持统一性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟、定型提供根本保证。

2. 坚持公平实施，高效为民。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加公平、更加高效、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

3. 坚持保障基本，更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保障基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止过度保障和保障不足，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

4. 坚持系统集成，协同高效。准确把握医疗保障各制度之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的协同性，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进。

5. 坚持精细管理，优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并举，为群众提供更高效、更便捷的服务。

6. 坚持共享共治，多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

二、“十三五”工作成就及“十四五”发展目标

（一）“十三五”工作成就。

“十三五”期间，全县认真贯彻落实省市决策部署，全面推进医疗保障事业健康发展，保障水平明显提升、宣传工作扎实到位，制度体系不断完善，医药服务改革取得成效，医保服务能力得到提升，为缓解群众看病难、看病贵发挥了重要的兜底保障作用。

——保障水平明显提升。基本医疗保险制度实现全覆盖，基金规模逐年扩大、抗风险能力不断增强、待遇保障水平稳步提升。五年来全县城乡居民参保人次稳居47万，参保率达98%以上，城镇职工参保率100%。补偿方式及标准逐年规范，城乡居民普通门诊补偿，门诊慢特病补偿，住院补偿全面保障，2016年、2017年在基金安全的情况下进行了二次补偿，2019年机构整合将医疗救助纳入医保体系，于2020年将医疗救助业务经办下放至基层医疗机构。城乡居民、城镇职工门诊慢特病分别扩展到52种和35种。城镇职工长期门诊治疗的肿瘤放化疗等4种费用可按住院报销规定予以报销，城乡居民“高血压、糖尿病”患者门诊药品费用纳入统筹基金支付。制定出台新冠疫情防控“五项政策、十条措施”，落实“先救治、后结算”。

——宣传工作扎实到位。以医保政策宣传为重点，召开专题政策宣讲会议，开展集中宣传月活动，运用灵活多样宣传方式，组织乡镇干部、健康专干、帮扶干部、村医等多种力量壮大宣传队伍全力宣传医保政策。针对宣传死角开展入户面对面宣讲医保政策，全县群众医保政策知晓率空前提高，宣传效果深入人心。

——制度体系基本建立。以基本医疗保险为主体，城乡居民大病保险、职工补充医疗保险为补充，医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系基本形成。城乡居民基本医疗保险实现市级统筹，职工基本医疗保险和生育保险合并实施，职工基本医疗保险市级统筹启动实施，初步建立了适应我县经济发展水平的基本医保制度体系。

——医保扶贫成效明显。聚焦“基本医疗有保障”目标要求，将建档立卡贫困人口全部纳入医疗保障范围，实施分类参保资助，应保尽保。严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障政策，贫困人口住院实行“先看病后付费”和“一站式”结报，政策范围内费用实际补偿率达到85%以上。

——医药服务改革初见成效。医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录执行到位，药品耗材集中带量采购制度化、常态化机制初步建立，谈判药品全部纳入医保目录，符合规定的中药饮片、颗粒剂中成药等纳入医保支付范围。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革初见成效，开展了按单病种限额付费、日间手术限额付费、门诊慢特病按人头限额付费，按DRG付费国家试点进入实际付费阶段。

——基金监管水平稳步提高。基金监管体系初步建立，联席会议、举报奖励等制度不断健全完善，日常检查、配合省市飞行检查、专项检查、联合检查等综合监管格局基本形成，协议管理和监管长效机制建立，打击欺诈骗保行为成效明显，医保基金使用不断规范。

——医保服务能力得到提升。医保经办服务体系不断完善，定点医药机构协议管理更加规范，经办服务能力进一步提高。异地就医结算工作稳步推进，实现了住院费用异地就医直接结算。梳理医保政务服务事项，建立服务事项清单，优化经办服务流程，压缩办理时限，推行医保公共服务事项“一窗办”成效明显。

（二）“十四五”发展目标。

力争到2025年，全县医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

1. 建设公平医保。城乡居民医疗保险市级统筹完善巩固，职工医疗保险市级统筹稳步推进。严格落实待遇清单制度，实现待遇政策公平统一，制度间、群体间、区域间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢性病保障水平显著提升。

2. 建设法治医保。医疗保障法制化程度明显提升，医疗保险依法治理和监管能力明显提高，全社会医保法治观念明显增强，医药机构管理和基金监管更加规范、高效。

3. 建设安全医保。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医保信息系统运维安全平稳，数据安全得到保障，医保基金监管制度体系健全完备，基金安全和医保可持续发展得到有力保障。

4. 建设智慧医保。为完善全省统一的医疗保障信息平台管理服务功能提供数据支撑，医保标准化、智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系和经办服务体系基本形成，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，医保服务更加优质。

5. 建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，各类保障有机衔接。“三医”联动改革的整体性、系统性、协同性大幅提升。

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。

②指到2025年药品集中带量采购品种达500个以上。

③指到2025年高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。

④指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

三、重点工作和发展任务

（一）健全稳健可持续参保筹资机制

1. 依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。

2. 优化参保缴费服务。加强医疗保障、税务部门和农业银行等“线上+线下”合作，拓展医疗保险缴费渠道，优化城乡居民参保缴费服务，提高征缴效率。持续加强参保政策宣传，加强政府考核，进一步增强乡镇在参保征缴中的主体作用。做好跨统筹区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

3. 实施精准参保扩面。按照应参尽参、依法参保的要求，落实全民参保计划。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人社、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。充分利用全省统一的医疗保障信息平台，全面清理无效、虚假、重复参保数据，精准识别参保人员状态，不断提升参保质量。

4. 完善责任均衡筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，优化个人缴费和政府补助结构。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助。执行国家医疗保险基准费率制度。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。探索应对人口老龄化医疗费用的多渠道筹资政策，加强财政对医疗救助的投入。

5. 巩固提高基金统筹层次。按照政策制度统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固城乡居民基本医疗保险市级统筹成效，2022年实现城镇职工基本医疗保险市级统筹。落实市级统筹配套政策，建立健全与医疗保障统筹层次相适应的管理体系，夯实分级管理责任，强化就医管理和医疗服务监管。

6. 强化基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。建立基金运行月监测、季分析、半年评估制度，构建风险预警和收支平衡机制。建立医保基金绩效评价体系，将评价结果与医保基金支付挂钩，促进基金中长期可持续发展。  

（二）完善多层次的医疗保障机制。

1. 完善基本医疗保险待遇制度。完善职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制，基金分别建账、分账核算。稳步提高基本医疗保险住院待遇和门诊待遇，落实职工基本医疗保险普通门诊费用共济保障政策，不断优化城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，推进完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。

2.落实医疗保障待遇清单制度。严格按照国家待遇清单制度要求，落实基本政策、基本制度、基金支付项目和标准，实施公平适度保障。建立健全重大事项请示报告制度。

3. 落实补充医疗保险。加强城乡居民大病保险与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。扎实推进职工补充医疗保险制度落实落细。 

4.健全医疗救助制度。落实省、市统一的医疗救助基本政策和医疗救助基金管理制度，规范医疗救助基金财政专户管理，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策。健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能。

5.有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，构建医疗保障防贫减贫长效机制，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障。继续实施资助参保、基本医疗保险、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等各项医疗保障帮扶政策。开展因病致贫返贫风险监测工作，建立防范和化解因病致贫返贫主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶长效机制。

6. 健全重大疫情医疗保障机制。严格执行国家制度安排，落实重大疫情医疗救治医保支付政策，在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。按照省市统一安排，落实重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

7. 继续落实生育保险政策措施。继续落实生育保险待遇保障，规范生育医疗费用支付管理，推进落实住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续落实城乡居民参保人员生育医疗费用待遇保障。

8. 鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，促进基本医疗保险与商业保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保险产品互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善绩效评价机制。推进基本医疗保险与商业健康保险等各类医疗保险的数据共享和“一站式”结算。市场监管部门要加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高保障服务能力。

9. 建立长期护理保险制度。根据省市统一安排部署，探索实行长期护理保险制度。做好长期护理保险基金与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。建立健全长期护理保险经办服务体系，实施长期护理费用异地结算，逐步解决异地安置退休人员、异地长期居住人员等群体的长期护理需求。完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

10. 支持医疗互助有序发展。加强医疗互助与职工基本医疗保险有效衔接，依托全省统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，推进“一站式”结算，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，减轻职工医疗费用负担，提高服务保障能力。

（三）建立管用高效的医保支付机制。

1.落实医保目录动态调整机制。严格执行国家医保药品目录，落实诊疗项目和医用耗材目录，落实目录动态调整机制。对国家《药品目录》和我省调整纳入基金支付范围的中药饮片实行“甲类”支付。

2.深化医保支付方式改革。发挥医保基金战略购买作用，落实医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构和县级医疗机构间报销水平差距，鼓励各医疗机构落实分级诊疗制度，促进医疗资源合理配置。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，巩固推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作成果，2022年底前完成DRG省级示范点创建，扩大按DRG付费覆盖范围，到2023年底实现符合DRG付费条件的医疗机构全覆盖、按DRG付费医疗机构病种覆盖率达到90%、DRG付费医疗机构住院医保基金覆盖率达到70%的目标。2024年进一步巩固完善提高。开展门诊支付方式改革，建立健全县域紧密型医疗共同体总额付费支付政策，探索开展中医适宜技术和优势病种支付方式改革，开展医保支付方式改革绩效评估。

3. 建立定点医药机构预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、县内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。县医保局按协议约定向医疗机构预付部分医保基金，不断提高医保基金使用绩效。

5. 加强定点医药机构管理。全面落实医保定点医疗机构、定点零售药店管理办法。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入医疗保险协议管理范围。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善协议考核办法，探索建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系，健全定点医药机构退出机制。

（四）健全医药服务价格形成及供给机制。

1. 深化药品和医用耗材集中招标采购制度改革。落实药品分类采购政策和国家组织的药品、耗材集中带量采购工作，完善动态调整机制，推进全县集中带量采购工作常态化开展。完善支付标准与招标采购价格协同联动机制，探索推进医保基金与医药企业直接结算。落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。

2.健全药品、医用耗材价格监测机制。建立定点医药机构药品和医用耗材采购价格监测机制，推进价格信息共享，开展价格异常变动分析和预警。坚持质量优先、价格合理的原则，对药品、医用耗材价格实施常态化监管。

3. 深化诊疗服务价格改革。建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、灵敏有度的价格动态调整机制，重点考虑中医等体现技术劳务价值的医疗服务项目。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。完善公立医疗机构价格监测机制，根据医疗机构等级、功能定位等因素，优化诊疗服务价格结构，逐步提高医疗服务收入占公立医院收入的比例，理顺比价关系。

4. 支持医疗卫生服务能力提升。发挥医保基金战略购买作用，按照“总额付费，加强监督考核，结余留用”原则，支持紧密型县域医共体建设，推动优质资源扩容布局，促进基层医疗机构发展，加强首诊行为管理，加大差别化支付激励政策，推进基层首诊制落实，实现医疗优质资源、患者、基金三下沉。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善医疗机构医保管理制度。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、上门医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术合理运用。

5. 提高医药产品供应和安全保障能力。严格药品配送监管，有序推进药品追溯体系建设。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，进一步做好短缺药品保供稳价。完善唯一标识政策，拓展医疗器械唯一标识在医保等领域的衔接应用。逐步建立药品配送企业应急储备、库存报告制度，保障集中采购药品供应。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店独特优势和药师作用。依托全省统一的医疗保障信息平台，支持电子处方流转。        

6. 强化协商共治机制。探索形成医疗保险利益相关方定期协商机制，建立健全医疗保障部门、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的协商机制，引导社会力量参与医保政策研究、医保服务满意度评价。

（五）健全完善基金监管机制。

1.完善医保基金监管体制。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强日常监管，推行专项整治、配合省市飞行检查、重点检查、专家审查等多形式检查监管制度，进一步规范定点医药机构医疗服务行为，确保基金安全。健全完善“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

2. 建立智能监控制度。充分利用省级医保信息平台智能监管系统，持续完善智能监控措施，开展药品、医用耗材进销存实时管理。不断总结扩大按疾病诊断相关分组付费（DRG）等支付方式，积极探索“互联网+医疗健康”等智能新模式，逐步实现智能审核全覆盖。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

3.建立医疗保障信用管理体系。逐步建立医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管。利用医疗保险信用积分数据管理系统，实施医疗保险信用积分管理，根据医疗保险信用积分确定信用主体等级，将各类医疗保险违规经济处罚与医疗保险信用积分直接关联，形成可视化监管和透明科学决策。对监管对象实行差异化监管措施，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

4. 健全综合监管制度。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规依纪严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。

5. 完善社会监督制度。发挥社会监督作用，构建多方协同的基金安全防控体系，推动政府治理、社会监督、舆论监督良性互动。完善第三方绩效考核制度、社会监督员制度和欺诈骗保举报奖励制度，健全完善要情报告制度。用好基金监管曝光台，做好医保基金监管典型案例的收集遴选和公开通报。建立信息强制披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况。

6. 规范医保行政执法。积极贯彻实施医疗保障法律法规，推进依法行政。深化“放管服”改革，完善权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。严格按重大行政决策程序，加强行政规范性文件的制定和监督管理。落实医保行政处罚程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，约束行政执法自由裁量权。改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。县医保局要承担起执法主体责任，加强医疗保障执法人员业务培训，不断规范执法行为，全面提高执法队伍的整体能力和水平。

(六）优化医疗保障公共管理服务。

1.加强医保经办能力建设。建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。加强医疗保障经办力量，建立覆盖县、乡镇、村（社区）的医疗保障经办服务网络，乡镇要根据服务人口数量配备1—2名医保工作专职人员。依托乡镇政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉。加强医疗保障经办管理服务机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

2. 切实提升服务质量。落实全省统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进各类人群参保、医疗保险关系转移接续、异地就医住院直接结算等公共服务网上办理，实施异地门诊和购药直接结算。探索实施“视频办”，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”。深化医疗保障系统作风建设，实施“好差评”制度，提高医保公共服务运行效率和服务质量。

3. 完善异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设，提高异地就医线上备案率和结算率，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化直接结算服务。

4. 健全完善医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，定期修订医保服务协议范本，加强事中事后监管。完善协议考核办法，建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系，健全定点医药机构准入和退出机制。

5. 推进经办治理机制创新。推进经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用。加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

6. 完善“互联网+医疗健康”医保服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。

7. 提升医保大数据综合治理能力。充分利用全省统一的医疗保障信息平台，加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用，为基金监管、药品采购、公共服务等业务提供数据支撑，为参保群众提供更加便捷、可及的医疗保障服务。完善部门数据协同共享机制，探索多维度数据校验，提升精细化治理水平，提高医药资源配置效率。强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台安全运行。

四、保障措施

（一）加强组织领导，健全实施机制。各乡镇人民政府、县直各有关部门要将“十四五”规划纳入保障和改善民生的重要任务，根据《宁县“十四五”医保事业发展规划重点任务分解表》中实施时间表和路线图，靠实工作责任，统一部署、部门联动、密切协作、形成合力，扎实推进，确保“十四五”医疗保障事业高质量发展。

（二）加强基金管理，提高使用效率。县医保局要建立健全与医疗保障工作相适应的预算管理机制，落实财政资金对于医疗保障的筹资责任，加强医保资金预算管理，健全资金监管制度，落实资金绩效评估，提高基金管理水平，防范系统性风险，促进基金运行区域平衡。县审计局要依法开展审计监督，全面实施基金运行监控，提高资金使用效率。

（三）加强内部控制，保障数据安全。县医保局要定期梳理医疗保障内部管理和运行风险点，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督、责任追究等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，促进内控机制有效运行，确保不发生重大安全问题。落实数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

（四）加强能力建设，健全标准体系。县医保局要承担起医保经办人才培训主要责任，健全常态化人才培训机制，优化培训内容，规范培训流程，加强行政执法监管、信息化、经办队伍建设，通过业务培训、岗位练兵、实践带教等多种方式，有效提升医保队伍业务能力。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，落实全国统一医疗保障业务标准和技术标准，落实国家基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单。加强医疗保障标准日常管理维护，健全医保信息业务编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制。强化标准实施与监督，稳步向定点医药机构提供标准服务，推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面更好发挥作用。

（五）加强宣传引导，营造良好氛围。建立健全医疗保障咨询、投诉、信访处理机制，依法及时、妥善处理群众诉求，回应群众关切。加大医疗保障法律法规和政策措施的宣传力度，创新宣传形式，拓展宣传渠道，全方位、多角度开展宣传活动，引导社会各界共同关心和支持我县医疗保障工作高质量发展。

附件：宁县“十四五”医保事业发展规划重点任务分解表

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宁县“十四五”医保事业发展规划重点任务分解表

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