宁县人民政府

2025年，宁县医疗保障局坚持以习近平法治思想为指引，在县委、县政府的坚强领导和县依法治县办的精心指导下，严格落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》要求，将法治建设贯穿于医疗保障制度改革、基金监管、经办服务全过程，全力推进法治医保、安全医保、便民医保建设，各项工作取得显著成效。现将年度工作情况报告如下：

一、强化政治引领，压实法治建设主体责任

成立由局党组书记、局长任组长，班子成员任副组长，各股室、经办中心负责人为成员的法治政府建设工作领导小组，形成“主要领导负总责、分管领导具体抓、全员参与共落实”的工作格局。将法治政府建设纳入年度工作要点、绩效考核和党建述职重要内容。严格执行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责清单。局主要负责人带头学习、带头决策、带头执法、带头普法，将习近平法治思想作为党组“第一议题”，全年带头领学法治相关内容6次。班子成员严格落实“一岗双责”，将法治要求融入分管业务，定期研究分管领域法治工作，构建层层抓落实的责任闭环。

二、深化学法用法，提升依法行政能力素养

构建“党组引领、全员覆盖”的学用体系，将《宪法》《民法典》《社会保险法》《行政处罚法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法规作为学习重点，结合医保工作实际开展专题研讨。全年组织学法6次，线上培训执法人员1轮，组织线上法律知识考试1次，通过率均达100%，推动全体干部职工法治意识持续提升。严格落实行政执法“三项制度”（行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度），配齐执法记录仪2台，实现执法全过程记录、可回溯管理。严格执行“三重一大”集体决策制度，对涉及医保基金使用、待遇政策调整、定点医药机构准入、重大行政处罚等事项，严格履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论的法定程序，确保权力在阳光下运行。

三、坚持依法履职，推进医保工作法治化运行

（一）依法推进全民参保

严格依法实施全民参保计划，2025年全县基本医疗保险参保40.04万人，占上年度参保缴费人数的98% 以上。依法落实困难群众参保资助政策，全年资助困难群众123716人次，落实资助资金2031.67万元，实现应保尽保、应助尽助。

（二）依法严管医保基金

深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，构建日常检查、专项检查、智能监控、社会监督 “四位一体” 监管体系，结合医保基金管理突出问题专项整治，聚焦定点医疗机构、零售药店、职业骗保人三类主体，通过“自查+检查+智能监管”多维度发力，全面压缩违规空间。全域自查自纠，主动清退违规资金182.74万元；开展打击“回流药”专项行动，核查“回流药”疑似数据561条，现场查验药品追溯码，重点整治高价药品高频销售、短期内重复购药等问题，追回基金0.18万元；实现“事前预警、事中干预、事后惩处”全流程监管。

（三）依法优化经办服务

依法落实医保待遇政策，规范报销审核、异地就医备案、慢特病管理等流程，全面推行 “一站式” 结算、异地就医直接结算。2025年全县城乡居民医保报销71.1万人次、金额3.91亿元，其中：普通门诊报销27.61万人次1443.26万元、门诊慢特病报销29.8万人次5952.31万元、门诊“两病”报销 2.24万人次71.22万元、门诊国谈药品报销0.4万人次1194.09万元、生殖门诊报销41人次7.1万元、住院报销11万人次30458.6万元。参保职工报销14.69万人次、金额4518.21万元，其中：普通门诊报销9.92万人次487.86万元、门诊慢特病报销4万人次763.48万元、门诊大病报销 185人次33.6万元、门诊国谈药品报销521人次134.67万元、生育报销248人次61万元、住院报销0.67万人次3037.6万元，个人账户支出28.82万人次2272.58万元。实施医疗救助17.44万人次，救助金额5305.75万元，其中：依申请救助1371人次323.59 万元，切实降低困难群众就医负担。

（四）依法推进医保改革

依法推进 DRG支付方式改革、药品耗材集中采购、门诊共济保障等重点改革任务，规范定点医药机构协议管理，有效控制不合理医疗费用增长，切实减轻群众就医负担和基金运行压力。严格执行2.0版政策标准，组织医疗机构开展政策培训4次，规范诊疗行为、提升病例质控水平。全县病例质量控制通过率达100%，入组率达99.99%，病组覆盖率72%（552种）、医保清单及时上传率71.91%，严格执行三级集采部署，全年落地国家集采10批次、省际联盟集采8批次，签订合同2343份，完成采购金额1297.26万元。

四、存在的问题与不足

对照法治政府建设高标准和群众新期盼，结合宁县医保工作实际，仍存在一些短板和不足：

法治学习深度不足：部分干部职工对医保领域新法规、新政策学习钻研不够系统，运用法治思维和法治方式破解医保改革难题、应对复杂违规案件的能力有待进一步加强。

执法能力有待提升：基层医保执法力量薄弱，专业复合型执法人才欠缺，智能监控系统应用不够充分，对隐蔽性、新型欺诈骗保行为的发现和查处能力不足。

法治融合不够紧密：法治建设与医保业务工作深度融合不足，部分工作环节合规风险防控存在漏洞，少数经办人员依法经办、规范服务的意识仍需强化。

普法精准性不足：法治宣传形式较为传统，针对老年人、灵活就业人员、新业态从业人员等重点人群的精准普法不够，宣传实效性有待进一步提升。

五、2026年工作思路与计划

（一）强化政治引领，压实法治责任

持续深学细悟习近平法治思想，将其贯穿医保工作全过程、各方面，完善党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责体系，细化责任清单、任务清单，将法治建设与医保业务工作深度融合、同频部署、同频考核，确保法治建设各项任务落地见效。

（二）强化执法能力，规范权力运行

加强执法队伍轮训与实战练兵，组织开展执法业务培训、案例研讨等活动，提升执法人员专业素养和执法水平；深化行政执法“三项制度”落实，规范执法流程和文书制作；推进智慧监管建设，升级医保智能监控系统，运用大数据、信息化手段实现基金使用事前预警、事中干预、事后查处，提升监管精准度。

（三）强化基金监管，守护基金安全

保持打击欺诈骗保“零容忍”高压态势，健全跨部门联合执法、信用惩戒、行刑衔接机制，加大对新型欺诈骗保行为的查处力度；完善定点医药机构信用评价体系，推行信用分级分类监管，实现“查处一案、规范一片”；畅通群众监督渠道，鼓励群众举报欺诈骗保行为，筑牢医保基金安全法治防线。

（四）强化服务效能，提升法治便民

依法优化医保经办服务流程，深化“放管服”改革，推进“互联网+医保服务”，拓展线上服务渠道，提升服务智能化、便利化水平；健全医保矛盾纠纷排查化解机制，依法依规妥善处理群众诉求，切实保障群众合法权益；加强基层经办人员法治培训，提升依法经办、规范服务能力，不断提升群众医保获得感、幸福感、安全感。

（五）强化普法宣传，营造法治氛围

创新普法宣传形式，采用群众喜闻乐见的短视频、情景演绎、以案释法等方式，开展“滴灌式”精准普法，重点针对老年人、困难群众、定点医药机构从业人员等群体开展专题宣传；加强医保法治文化建设，推动医保法治理念深入人心，营造人人尊法学法守法用法、共同守护医保基金安全的良好氛围。

下一步，宁县医疗保障局将以更高标准、更实举措，持续推进法治政府建设，全面提升医保治理体系和治理能力现代化水平，为宁县经济社会高质量发展提供坚实医保法治保障。

                                                 宁县医疗保障局

                                                                                                                                                                        2026年3月31日