宁县人民政府

    2024年8月9日17时08分左右，华能庆阳煤电有限责任公司煤炭销售铁运组员工在检查维修综合办公楼污水泵过程中发生触电事故，造成1人死亡，直接经济损失48万余元。

    8月9日18时39分，宁县应急管理局接华能庆阳煤电有限责任公司铁销组电话报告：煤炭销售铁运组发生一起触电事故，造成1人受伤，正在医院抢救。接报后，宁县应急管理局及时将有关情况上报庆阳市应急管理局及县委县政府。县委县政府主要领导高度重视，要求立即抢救伤者，安抚家属，并指派县应急局派出工作人员赶赴现场查看、指导、协调处置善后有关事宜。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，8月10日，县委、县政府决定，成立了由宁县人民政府分管领导任组长，县应急局、公安局、工会、新庄镇人民政府等部门派员参加的华能庆阳煤电有限责任公司“8·9”一般触电事故调查组（简称事故调查组），特邀县检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况及关联情况

（一）华能庆阳煤电有限责任公司基本情况

华能庆阳煤电有限责任公司（以下简称“煤电公司”）成立于2010年11月29日，注册资本37.5亿元，法定代表人王某某，统一社会信用代码91621000566400003E，注册地址：甘肃省庆阳市西峰区石油东路。经营范围：煤电投资管理；煤炭开采和洗选；煤炭生产、销售。主要负责核桃峪煤矿、新庄煤矿、刘园子煤矿、米家沟选煤厂和宁正矿区铁路专用线的日常管理工作。

华能庆阳煤电有限责任公司煤炭销售铁运组（以下简称“煤炭销售铁运组”）成立于2022年3月16日，是华能庆阳煤电有限责任公司临时机构（华能庆煤电发〔2022〕30号文件）。主要负责宁正矿区铁路专用线原煤及商品煤销售运输、煤矸石及煤泥销售；协调铁路运输及轨道衡、计量衡管理、结算管理、合同管理、客户管理、地销现场管理、运煤车辆管理、门卫管理；负责对铁路运维及铁路捆绑加固单位的监管工作。办公地点位于新庄镇米家沟村，现有员工34人，负责人张某某，现场管理人员高某某。

宁正矿区铁路专用线主要承担着核桃峪煤矿和新庄煤矿的煤炭装车外运任务，其设计发运能力每年1600万吨，具备5000吨整列装车条件，项目于2020年5月开工建设，2021年12月开通运行。

（二）云南绅顿保安服务有限公司基本情况

云南绅顿保安服务有限公司（以下简称“物业公司”）成立于2011年8月26日，注册资本1020万元，法定代表人赵某某，统一社会信用代码9153******579843532J，位于中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区世纪金源国际商务中心2号楼15A。经营范围：门卫、巡逻、守护、安全检查、安全技术防范、安全风险评估；物业管理、物业服务、保洁服务等。

2023年12月11日，庆阳新庄煤业有限公司 ①与其签订物业服务合同，主要负责宁正矿区铁路专用线综合楼、地销营业室物业管理服务（包括卫生保洁，生活区域给排水、暖气、电器设备及综合管网维修，保卫、消防）。共有员工6人，负责人许某某，现场管理人员王亚丽。

二、事故经过及善后处理情况

（一）事故经过

8月9日上午9时许，煤炭销售铁运组员工吕某某、张某某和物业公司员工李某某三人进行污水提升泵排水情况巡检，吕某某打开污水井井盖观察水位，发现水位较高且配电箱断路器断开，随即用塑料管将断路器闭合，两台污水提升泵电磁阀吸合工作，水泵正常运行，观察水位有所下降之后便离开。

11时05分左右，李某某在日常巡检时，发现办公楼污水井内水位较高。12时30分左右，李某某与吕某某检查污水井水位及排水状况，发现应急泵不能正常工作，李某某打开污水井盖板，二人合力尝试将应急泵拉出，但未能成功。随后，两人利用插线板从综合楼一楼房间内将电源（220V）引至污水井旁，对应急水泵进行送电试验，未启动，两人切断电源并将插线板收回。

14时许，吕某某、张某某、李某某三人再次去查看污水井提升泵排水情况，发现水位有所上升，水位距离高位线还有一段距离便离开了。

16时47分左右，吕某某联系戴某某（煤炭销售铁运组员工）前往库房拉运一台新的应急泵至污水井旁。两人再次使用插线板将综合楼一楼房内电源引至污水井旁，对污水井内旧应急泵进行送电试验，仍未启动。随后，对新应急泵进行送电试验，确认新泵运转正常后，切断了电源。接着，两人合力试图拉出污水井内的旧应急泵，更换新的应急泵，但未拉动。

17时08分许，当吕某某在晃动吊挂主污水泵的铁链时，发生触电，戴某某见状从身后抓住吕某某下半身拉拽，并立即联系闫雄飞（煤炭销售铁运组员工），闫雄飞到现场后利用扫把将吕某某手从铁链上拨开，二人合力将吕某某拽抬至污水井旁边平地。此时，张某某闻讯赶到现场后发现污水提升泵电源未切断，便使用塑料管打开配电箱并将断路器断开。

（二）应急处置、事故报告及善后处理情况

1.应急处置

事故发生后，闫雄飞迅速拨打120急救电话，戴某某、张某某对吕某某进行心肺复苏急救；17时30分，120到达现场将吕某某送至宁县第二人民医院进行治疗；18时24分，经抢救无效死亡，宁县第二人民医院出具死亡证明，系电击伤害致死。

2.事故报告

8月9日18时39分，宁县应急管理局接事故有关情况报告；

19时41分，宁县应急管理局将事故有关情况上报市应急管理局、宁县委县政府；

22时59分，宁县公安局110指挥中心接报有关事故情况，并指派宁县公安局新庄派出所处警。

3.善后处理

8月13日，华能庆阳煤电有限责任公司与死者家属达成赔偿协议，赔付工伤保险、死亡赔偿金、医疗费用等相关费用共计48万元。

三、事故现场勘验情况

现场勘验情况：煤炭销售铁运组综合楼生活污水汇集在综合楼东北侧的污水井，污水井为预制玻璃钢圆柱体，深5.25米，直径1.6米，容积约10立方米。2021年12月，中铁九局负责污水井及污水提升泵的施工、安装，原安装两台WQ30-30-5.5L1污水提升泵，Q=30m3/h,H=30m N=5.5kw，外接380v动力电源。污水井深2米左右设置格栅板检修作业平台,污水井南侧及东侧分别安装有爬梯及格栅导轨，顶部设铝质井盖。

2024年8月2日，在日常巡检时，发现污水提升泵损坏，为及时排出污水井内污水，更换提升泵，在污水井西侧格栅板平台临时吊挂一台220V应急水泵，进行排水。8月4日，煤炭销售铁运组与物业公司组织人员对两台污水提升泵进行了更换（新更换的水泵型号为80WQ30-30，Q=30m3/h,H=30m，N=5.5kw，外接380v动力电源）。污水井井盖东部设有配电箱，敷设水泵控制电缆，通过液位传感器控制井内两台污水提升泵工作，两台污水提升泵一用一备，自动切换。临时安装的应急水泵停用，未从污水井内取出。

事故发生后，将污水井内型号为80WQ30-30两台水泵提出污水井检查，发现其中一台污水提升泵将应急泵的水带吸入泵口，水带破损，且污水提升泵端接电线缆1.7米处绝缘层破损，铜质电线外漏。

 （现场图片）

                      （污水井）                  （电缆破损污水提升泵）

三、事故发生的原因分析及定性

（一）直接原因

煤炭销售铁运组员工吕某某、戴某某安全意识淡薄、对作业现场存在的危险因素辨识不清，未能遵守有限空间作业①相关规定，在未切断电源的情况下违规违章进行检查维修作业，晃动吊挂污水提升泵铁链时触碰到破损电源线，导致触电事故发生。

（二）间接原因

1. 华能庆阳煤电有限责任公司。履行企业安全生产主体责任不到位，作为煤炭销售铁运组管理单位，未明确销售铁运组安全管理机构，人员分工不清，职责不明，责任悬空；安全教育培训不到位，未将现场存在的安全风险、安全措施向作业人员告知，作业人员对存在的安全风险等内容不熟悉，有限空间作业相关规定未列入教育培训计划；“双控”机制落实不到位，未对有限空间进行风险辨识及隐患排查；安全管理不到位，协调物业公司强化管理服务有漏洞，督促其履行相关职责不力。

2. 云南绅顿保安服务有限公司。履行企业安全生产主体责任不到位，对物业服务合同条款内容落实不到位；工作场所配备的相关人员安全管理能力不强、职责不清、履职不力，未将现场存在的安全风险、安全措施向作业人员告知，作业人员对存在的安全风险、预防措施及应急处置等内容不熟悉，缺乏相应的应急处置能力。

综上所述，调查组认定这是一起因作业人员忽视安全、违规违章作业，相关单位未履行安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1. 华能庆阳煤电有限责任公司。安全生产主体责任落实不到位，对安全生产工作重视不够，煤炭销售铁运组安全管理机构不明确，安全管理人员分工不明，职责不清；对物业公司管理不力，督促检查不够，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款①和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第十四条第二款②有关规定，建议由宁县应急管理局给予行政处罚。

2. 云南绅顿保安服务有限公司。安全生产主体责任落实不到位，未认真履行服务合同条款内容，对员工安全教育培训不到位，现场作业存在的安全风险辨识不清，导致事故发生，对事故发生负有间接责任，建议华能庆阳煤电有限责任公司解除物业服务合同，由昆明市官渡区住房和城乡建设部门，依据有关法律法规规定，对其作出处理。

（二）对事故责任人员的处理建议

1. 吕某某，华能庆阳煤电有限责任公司员工。煤炭销售铁运组运输员，负责铁运组平煤加固队伍管理、物业公司管理、平煤机管理工作。工作职责不清，对外包单位管理不力，未有效督促物业公司对设施设备进行维护保养；对污水井排污巡查情况协调对接物业公司不力，在有限空间作业现场存在危险因素辨识不清情况下，未采取任何安全措施，自行进行应急污水泵更换作业，

违规违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，不予追究。

2. 许某某，云南绅顿保安服务有限公司驻华能庆阳煤电有限责任公司宁正矿区铁路专用线综合楼、地销营业室物业服务项目负责人。未认真履行主要负责人安全管理职责，公司安全管理不到位，对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项①规定，建议由宁县应急管理局给予行政处罚。

3. 高某某，华能庆阳煤电有限责任公司煤炭销售铁运组管理人员，负责铁销组日常管理工作，安全生产工作落实不力，对事故发生负有直接管理责任。建议由华能庆阳煤电有限责任公司按照公司相关规定进行处理，并将处理结果报送宁县安委会办公室备案。

4. 张某某，华能庆阳煤电有限责任公司煤炭销售铁运组主要负责人，负责煤炭销售铁运组全面工作。履行安全生产领导职责不到位，督促检查不力，对事故发生负有领导责任。建议由华能庆阳煤电有限责任公司按照公司相关规定进行处理，并将处理结果报送宁县安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施

（一）汲取教训，严格落实主体责任。华能庆阳煤电有限责任公司要深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念，建立健全管理机构，落实落细管理制度，明确安全生产职责。一要建立健全各项安全管理制度、安全责任制、岗位操作规程，认真履行安全生产各项职责；二要扎实开展安全隐患排查，系统识别作业风险、排查问题隐患，特别是针对有限空间、临时用电等特殊作业要进行全面清查，对发现的隐患问题要登记造册，明确整改措施及期限，落实责任人，确保隐患整改到位；三要加强特殊作业审批管理，充分发挥安全管理人员的作用，识别作业风险隐患，制定防范措施，加强作业审批和现场监管，未经审批的一律不得作业；四要强化承包单位管理，对承包单位严格落实安全生产考核机制，定期开展考核，督促落实职责，及时整改问题，确保安全生产。

（二）加强培训，提升人员安全意识。各生产经营单位要强化安全教育培训工作，确保人员教育落实到位。一是全面梳理教育培训计划，按照企业管理实际情况，查缺补漏，坚决杜绝有计划不落实、有形式无效果、做资料搞应付等问题出现；二是加大对从业人员的培训力度，定期对特殊作业人员进行法律法规、专业知识安全技能、岗位风险教育培训，建立健全特殊作业人员任前必训，年度必训、违规必训制度；三是特殊作业前，应依法配备符合要求的特种人员持证上岗，并加强岗前培训，强化案例示警和典型事故案例分析，提高从业人员业务水平。

（三）以案为鉴，牢牢守住安全底线。各乡镇、各部门及有关生产经营单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，持续开展安全生产治本攻坚三年行动、防范化解重大安全风险，有效管控一般安全风险。要严格落实“三管三必须”要求，加强对相关行业领域的指导督促力度，对于安全监管工作靠前一步、主动作为。严格执行相关法律法规，加大执法监督检查力度。对责任不落实、措施不到位、管理不严格、资质证件不健全的生产经营单位，采取果断措施予以处置。切实抓好各重点行业、领域的安全生产监管工作，确保我县安全生产形势稳定。 

                                                                  华能庆阳煤电有限责任公司

                                                                   “8·9”一般事故调查组

                                                                          2024年9月25日