宁县人民政府

2024年9月4日7时01分，宁县南义马户砖厂在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失79万元。事故发生后，宁县委、县政府高度重视，要求妥善做好善后工作，立即成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规严肃处置。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经县政府批准，成立了由县政府分管领导任组长，县应急局、公安局、工会和南义乡人民政府等部门有关人员组成宁县南义马户砖厂“9·4”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请宁县人民检察院派员参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证、查阅资料、现场勘察和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

宁县南义马户砖厂，注册登记日期2023年2月27日，统一社会信用代码91621026MA73JY7H20，投资人柴某锋，属于个人独资企业，住所：甘肃省庆阳市宁县南义乡高仓村东庄组，经营范围：机砖、空心砖生产销售。

二、事故经过、应急救援、现场勘察及报告情况

（一）事故经过。2024年9月4日6时40分左右，李某平驾驶场内机动车辆叉车（经查询全国特种设备公示信息查询平台，李某平未取得特种设备作业人员证）倒运隧道窑外轨道场地内的10个砖坯托盘，维修工李某纲给砖坯托盘底部加注黄油。期间，李某平将放满湿砖坯的托盘倒运进烘干室后，李某纲告知李某平要去粉煤车间查看粉煤机运行情况，回来后继续加注黄油。7时许，李某平从烘干室回来后未认真观察作业场地周围情况，继续驾驶叉车倒运场地内剩余4个砖坯托盘，突然看见前方砖坯托盘上有一只手，立即停车上前查看，发现李某纲被相邻两个砖坯托盘夹伤。

（二）应急救援情况。事故发生后，现场作业人员李某平立即呼喊附近陈某昌、冯某军赶赴事发现场救援。李某平和陈某昌将李某纲从砖坯托盘底部抬至托盘上方，陈某昌给李某纲做心肺复苏急救，冯某军拨打急救电话120。因120急救车未能及时到达现场，该厂安全员李某恒驾驶私家车将伤者李某纲于7时40分送至宁县中医院，急诊科医生抢救70分钟后，宣布李某纲抢救无效死亡。

（三）现场勘察情况。2024年9月4日经宁县公安局技术室勘察，事发现场位于宁县南义马户砖厂生产车间，车间东墙有南、北两个门洞，南门洞处共有十一节砖坯托盘，其中门洞内一节托盘，门洞外十节托盘，每节托盘长3.7m，宽3.56m，门洞内托盘与门洞外托盘之间存在间隙，宽为0.58m。每节托盘底部安装4个轮子，均沾附大量黄油。托盘以西地面上放置一黄油机，用油管连接，另一端连接油枪。门洞外自东至西第三节托盘以北停放一辆内燃平衡重式叉车，叉车尾部挂有钢丝绳，另一段钢丝绳挂在洞外自西至东第十节托盘东北角上。其余未见异常，勘察工作人员及现场勘察见证人均签字确认。

（四）事故报告情况。2024年9月4日7时01分事故发生后，该厂负责人柴某锋积极组织开展现场救援，并向南义乡派出所电话报告。南义乡派出所出警现场处置后，向南义乡人民政府报告，南义乡人民政府随后向宁县人民政府和宁县应急管理局报告。接报后，县应急管理局第一时间将该起事故上报县政府值班室和庆阳市应急局。

三、善后处置情况

事故发生后，宁县南义乡人民调解委员会、南义乡高仓村委员会等相关单位人员积极开展家属安抚、协调赔偿等工作。9月13日，柴某锋与死者李某纲家属达成赔偿协议，赔偿款已付清，死者李某纲已安葬，善后工作已稳妥处置。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

（1）直接原因。李某纲，宁县南义马户砖厂维修工，安全意识淡薄，与其它工种交叉作业期间未进行安全警示，对作业现场存在的危险因素辨识不清。李某平，宁县南义马户砖厂场内机动车辆叉车驾驶员，未取得特种设备作业人员证从事相应的作业活动，安全防范意识差，未认真查看作业环境周围安全条件，忽视安全。以上二人违章作业是导致本起事故发生的直接原因。

（2）间接原因。宁县南义马户砖厂安全生产主体责任落实不到位，安全员职能作用发挥不充分，日常隐患排查治理工作不扎实，安全重视程度不高，安全管理简单粗放，安全教育培训形式单一，对作业现场危险因素辨识不清，交叉作业未进行有效安全管理。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起因李某纲、李某平安全意识淡薄、忽视作业安全而导致的一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1.李某纲，宁县南义马户砖厂维修工，违规违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

2.李某平，宁县南义马户砖厂叉车驾驶员，未取得特种设备作业人员证从事相应的作业活动，违规违章作业，对于事故发生负有直接责任。宁县公安局正在以过失致人死亡罪立案侦查，建议宁县市场监管局根据刑事案件办理结果决定对其无证上岗问题进行处理。

3.李某恒，宁县南义马户砖厂安全员，未以企业正式文件任命，未明确工作职责，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。建议宁县南义马户砖厂按照企业内部管理制度规定进行处理，并将处理结果报送宁县安委会办公室审查备案。

4.柴某锋，宁县南义马户砖厂投资人，未认真履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，对事故发生负有重要管理责任。鉴于其是个人经营的投资人，投资数额较大，且受市场环境影响，该企业经营非常困难，仍积极主动处理善后事宜，筹措较大数额资金赔偿，未产生较大社会影响。经事故调查组研究讨论和综合分析，决定对其个人不予行政处罚。建议由宁县应急管理局、南义乡人民政府依据《宁县安全生产约谈办法》联合开展安全生产约谈，责令其作出安全生产承诺。

（二）对事故责任单位的处理建议

宁县南义马户砖厂未严格落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，建议由宁县应急管理局依据《安全生产法》有关法律规定给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

全县各级各部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，树牢安全发展理念，强化底线思维和红线意识，强力推动安全生产治本攻坚三年行动，严格落实企业安全生产主体责任，严防类似事故发生，现提出以下防范和整改措施：

（一）严格落实企业安全生产主体责任。宁县南义马户砖厂及各生产经营单位要深刻吸取事故教训，严格落实《安全生产法》各项规定，强化企业法定代表人，实际控制人、实际负责人安全生产第一责任人的法定责任，切实做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”。要建立健全安全生产管理制度和责任体系，深入开展风险辨识和隐患排查治理，加大作业现场日常安全巡查检查力度，及时消除风险隐患。

（二）强化安全生产宣传教育培训。坚持把安全生产宣传教育培训放在突出位置，持续提升企业整体安全管理水平，增强安全生产工作重视程度。定期对从业人员进行安全生产教育培训，逐步提高员工安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处理措施，有效预防事故发生。

（三）强化安全监管执法力度。各乡镇、各负有安全生产监督管理职责的部门，要牢固树立“人民至上、生命至上”理念，深入贯彻落实习近平总书记“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”的指示精神，持续加大执法检查力度，对重点领域、重点时段加强日常安全督查检查，确保我县安全生产形势稳定。

                                                                                                   宁县南义马户砖厂“9·4”

                                                                                                 一般机械伤害事故调查组

                                                                                                           2024年10月30日