宁县人民政府

2021年10月11日11时左右，早胜镇中心卫生院李家村卫生室建设项目在房顶铺瓦施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失73万元。

2021年10月13日，接省应急厅电话转办案件后，县委县政府主要领导、分管领导高度重视，要求县应急局立即派员赶赴现场组织指导善后处理工作，并依法开展事故调查。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规，2021年10月14日，县政府成立了由县应急局、县总工会、县公安局、县住建局、县卫健局、早胜镇人民政府等有关部门相关负责人和工作人员为成员的事故调查组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、工程项目和事故单位概况

（一）工程项目基本情况

1.工程项目概况

宁县早胜镇中心卫生院李家村卫生室建设项目位于宁县早胜镇李家村村部广场，建设面积69.6平方米，四室分开，项目总投资14.2万元，资金来源为东西部协作天津扶贫资金13万元，单位自筹1.2万元。

2.工程项目立项、招投标情况

（1）项目立项情况 

2021年9月2日，宁县早胜镇中心卫生院向宁县卫健局申请新建李家村卫生室工程项目（宁早卫（2021）67号）。

2021年9月3日，宁县卫健局向宁县住建局上报李家村卫生室工程项目实施方案（宁卫健发（2021）137号）。

2021年9月6日，宁县住建局批复李家村卫生室工程项目实施方案（宁住建项发（2021）159号）。

（2）工程招投标情况 

受早胜中心卫生院委托，甘肃方瑞工程管理有限责任公司通过“庆阳市限额以下工程项目阳光交易系统”，采用邀请招标方式对该项目进行招投标。2021年9月29日，经系统自动评定，确定中标单位为甘肃东方工程有限公司。2021年9月30日，公示结束。

2021年10月1日，甘肃方瑞工程管理有限责任公司将中标通知书（编号：GSFRYG-2021-033）和成交公示通知招标人和中标单位，内容如下：

项目名称：宁县早胜镇中心卫生院李家村卫生室建设项目。

招标人：宁县早胜镇中心卫生院。

中标单位：甘肃东方工程有限公司。

成交金额：130600.00元。

经查验合同，2021年10月1日，宁县早胜镇中心卫生院和甘肃东方工程有限公示签订了建设工程施工合同（编号：GF-2017-0201），合同工期2021年10月1日—2021年10月15日，工期15天。

（二）工程项目承揽情况

据承包人勾玉奎询问笔录及有关会议记录证明，该项目实施方案批复以后，早胜镇中心卫生院委托李家村村委会对该项目实施。李家村村委会先后咨询有关人员承包该工程，最终确定由本村村民勾玉奎承建。但按照相关规定，勾玉奎本人无建设工程施工相关资质，需挂靠有资质的建设公司。因此，勾玉奎自行寻找挂靠公司履行有关程序。

2021年9月17日，勾玉奎在其亲戚苏俊哲帮助下，找到甘肃方瑞工程管理有限责任公司，让其代理有关招投标事宜，并就有关招标代理费、管理费、税费进行商定。

2021年9月28日，甘肃方瑞工程管理有限责任公司在阳光采购平台发布招标公告，并随机邀请甘肃东方工程有限公司、甘肃恒昱建设有限公司、甘肃龙诚建筑工程有限公司参与竞标。

2021年9月29日，经采购平台自动评选，甘肃东方工程有限公司中标，成为该工程项目施工中标单位。

2021年9月30日，甘肃方瑞工程管理有限责任公司就宁县早胜镇中心卫生院李家村卫生室建设项目招投标结果予以公示。

2021年10月1日，中标通知书下发后，宁县早胜中心卫生院与甘肃东方工程有限公司签订《建设工程施工合同》。

（三）事故单位概况

1.建设单位：早胜镇中心卫生院，始建于1952年，承担早胜镇17个行政村及周边乡镇共计4.3万人的医疗救治、预防保健等工作，占地面积8900平方米，建筑面积7430平方米，开投病床100张，现有职工104人，乡村医生19人。

2.施工企业（出借资质单位）：甘肃东方工程有限公司,2016年8月25日成立。法定代表人：刘王军。统一社会信用代码：91621002MA72GRQ323，注册地址：甘肃省庆阳市西峰区九龙南路御景城15#楼二单元302室。经营范围包括许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化工程施工；文物保护工程施工；各类工程建设活动；草种生产经营；消防设施工程施工；电气安装服务；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包等。

2018年6月29日，甘肃省住房和城乡建设厅颁发安全生产许可证，证书编号：（甘）JZ安许证字〔2018〕621003916，许可范围：建筑施工。

2018年9月20日，甘肃省住房和城乡建设厅颁发建筑业企业资质证书，证书编号：D******9532。具有建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。

2020年9月11日，庆阳市住房和城乡建设局颁发建筑业企业资质证书，证书编号：D******9539。具有建筑工程施工总承包叁级，环保工程专业承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级资质。

二、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故经过

工程于2021年9月12日开始动工建设，截至2021年10月10日，主体工程已完成，因遇雨天，工程暂停一天。2021年10月11日7时左右，工程正常施工，瓦工师傅徐宝来在房脊处负责铺设树脂瓦，昔天运负责给树脂瓦打眼装订，王军站在房檐边安装树脂瓦堵头，期间三人均未佩戴任何劳动防护用品。11时左右，王军在安装树脂瓦堵头时，不小心从房檐边坠落，导致后脑勺着地受伤。在王军坠落过程中，昔天运回头看时，因受到惊吓，从房顶滑下坠落，导致受伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，村委会负责人立即拨打120急救电话。并通知负责人勾玉奎。120急救车到达事发现场后立即采取急救并送往宁县人民医院抢救，王军经抢救无效，医院宣布院前死亡。昔天运进一步进行治疗，救援结束。

2021年10月11日16时30分，宁县公安局110指挥中心接群众举报有关事故情况，并指派早胜派出所处警。

（三）善后处理情况

2021年10月19日，经早胜镇人民政府、早胜镇中心卫生院、早胜镇李家村村委会与死者王军家属协商同意，达成和解协议，签订《赔偿协议书》，一次性赔付死者家属赔偿金、医疗费用等相关费用共计68万元。

三、事故发生的原因分析及定性

（一）直接原因

现场施工人员王军，安全意识淡薄，对作业现场存在的危险因素辨识不清，防范意识差，在房顶边缘施工过程中未佩戴劳动防护用品，麻痹大意，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.甘肃东方工程有限公司违法出借资质，允许他人以本公司名义承揽工程；勾玉奎违法借用甘肃东方工程有限公司资质开展工程项目施工，不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，未对施工人员进行安全教育和培训，未为施工人员提供劳动防护用品，忽视安全，是导致本起事故发生的间接原因。

2.甘肃东方工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任，对作业现场未进行有效安全管理，现场安全防护措施未落实，现场安全管理人员配备不到位，是导致事故发生的间接原因之一。

3.早胜中心卫生院，对该工程建设项目安全生产工作不重视，未严格履行建设单位安全生产职责，项目未按程序建设，对施工现场督促检查不够，是导致本起事故发生的间接原因之一。

综上所述，调查组认定这是一起施工企业安全管理不规范，安全防护措施落实不到位，安全管理人员配备不到位，违法出借资质；施工人员违规违章作业，忽视安全；相关监管部门未严格履行安全生产职责造成的一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.甘肃东方工程有限公司，违法出借本公司资质，允许不具备相关资质和能力的勾玉奎以本企业名义承揽工程，安全防范措施落实不到位，对事故发生负有主要管理责任，建议宁县住建局依据相关规定进行处理。

2.甘肃东方工程有限公司，对施工期间发生生产安全事故，负有主要管理责任，建议由宁县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对甘肃东方工程有限公司处以30万元的罚款。

3.早胜中心卫生院，对该工程建设项目安全生产工作不重视，未严格履行建设单位安全生产职责，项目未按程序建设，对施工现场督促检查不够。对事故发生负有建设单位管理责任，建议宁县住建局依据相关规定进行处理。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.王军，安全意识淡薄，对高处作业存在的危险因素辨识不清，在无任何安全防护措施的情况下登高作业，且未采取任何安全措施，违规违章作业导致事故发生，负有直接责任，因在事故中死亡，不予追究责任。

2.勾玉奎，工程实际承包人，不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，违法借用甘肃东方工程有限公司资质进行工程项目招投标和施工，未对施工人员进行安全教育和培训，未为施工人员提供劳动防护用品，忽视安全，对事故发生负有直接管理责任，建议宁县住建局依据相关规定进行处罚。

3.刘王军，甘肃东方工程有限公司法定代表人，违法出借本公司资质，允许勾玉奎借用东方工程有限公司资质进行工程项目招投标和施工，对事故发生负有主要管理责任，建议由宁县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对其处以上年度收入百分之四十的罚款。

五、事故防范和整改措施

1.甘肃东方工程有限公司要汲取事故教训，高度重视安全生产工作，坚持以人为本、安全发展理念。一是严格落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全管理制度、安全责任制、岗位操作规程，完善安全生产基础资料。二是加强从业人员安全教育培训，提高从业人员的安全防护意识和自保、互保能力。三是强化施工现场管理，及时消除事故隐患，加强日常安全检查 ，坚决杜绝违规违章作业，确保安全生产。

2.建设单位要严格审查危险作业条件下的施工方案，加强资质证照和“三项人员”资格证件审查，认真履行安全生产监督管理职责，加大监督检查力度，确保生产经营活动安全。

3.各级、各部门要认真履行安全生产监督管理职责，按照“属地管理”、“谁主管、谁负责”“三管三必须”原则，严格执行相关法律法规，加大执法监督检查力度。对责任不落实、措施不到位、管理不严格、资质证件不健全的生产经营单位，采取果断措施予以处置。切实抓好各重点行业、领域的安全生产监管工作，确保我县安全生产形势稳定。

甘肃东方工程有限公司一般事故调查组

2021年12月9日（调查报告提交时间）