宁县人民政府

行政区划代码:

填表单位：

01 姓 名

02 性别

□1男□女

03 民族

照片

04身份证号码

05出生日期

年   月    日

06退伍证号码

07户口类别

□1农村□城镇

08户口簿上住址：    省      市      县（区）                

09实际居住地址

           省       市      县（区）       

10入伍时间

年   月    日

11退役时间

年      月     日

12服义务兵起止时间

自    年    月  日至    年   月   日

13  所服义务兵役折算年限    年

14  服役部队名称（番号）

15  服役部队代号

16  健康状况：   □1良好   □2一般    □3差

17生活状况： □1良好   □2一般    □3差

18 婚姻状况：   □1未婚 □2已婚 □3离异 □4丧偶

  19就业状况： □1在职   □2不在职  

20  家庭情况：  家庭人口    人，其中，①18岁（含）以下     人，②60岁（含）以上    人

21医疗保障方式□1新型农村合作医疗□2城镇居民基本医疗保险□3城镇职工基本养老保险□4商业保险□5无

22养老保险方式□1新型农村养老保险□2城镇居民养老保险□3城镇职工基本养老保险□4商业保险□5无

23住房情况①住房性质□1自有□2承租□3寄住②房屋面积： ㎡，房屋间数： 间③是否危房□1是□2否

24是否孤老：  是□  否□

25劳动能力：□1具备  □2部分丧生  □3完全丧失

26 是否具有优抚对象身份：  是□  否□

27如第26项选择“是”，请选填以下项目：□残疾军人；□伤残公务员；□伤残人民警察；□伤残民兵民工；□烈属； □因公牺牲军人家属；□病故军人家属；□在乡老复员军人； □带病回乡退伍军人；□参战退役人员；     □参试退役人员

28是否享受低保待遇：是□否□

29是否享受五保待遇：是□否□

30联系电话：

身份认定依据：  □1个人档案    □2退伍证    □3已认定人员书面证明    □4其他

负责人：                        填表人：                   填表日期：     年    月    日